大陸地區人民入出臺灣地區申請書
申
請
人
資
料
姓名
***
英文姓名
(正楷填寫)
填上来台证件英文
■初次申請
□再次申請
原名
(別名)
性別
■男
□女
出生地
**省 ** 縣
(市) (市)
身分證明號碼
37020519********
出生
年月
日
民國 年**月 **日
(西元 19**年)
學 歷
××××
統一證號(無則免填)
現 住
地 區
■大陸 □港澳 □國外
申請事由及 代 碼
所經第三地區
■香港
□其他（澳門）
入出境證
證 別
■單次
□逐次加簽 許可證
□多次
現 職
本職：到职年月日一定要填 至今 公司全称 职称(规定经理级以上或专门性技术人员) 有无党政背景?如有则须详填
兼職：無
經歷
(含曾任職務、具有何種專業造詣等)
经历请填写,三年内近三次, 且要填正确到职及离职年月日；无则免填
居住
地址
山东省青岛市************
電話
電話:
手機:139*****1
連絡
地址
山东省青岛市**************
電話
電話:0532-807*********
手機:139********
證照資料
■大陸地區所發護照
□其他
號 碼
用何证件來台就填该证件号,无则免填
發照日期及效期
填效期即可
何時由何地到僑居地
地點：
時間：
外國簽證資料
國別
種類
日期
效期
停 留
期 限
申請人親屬狀況
稱謂
姓名
出生年月日
存歿
職業
現 住 地 址
電話
父
楊××
19651221
存
退休
江西省××市×鎮×路×街×路×號
××××××
母
瑞××
19××××××
存
退休
江西省××市×鎮×路×街×路×號
××××××
配偶
楊××
19××××××
存
主婦
江西省××市×鎮×路×街×路×號
××××××
子女
子
楊××
19××××××
存
學生
江西省××市×鎮×路×街×路×號
××××××
來臺地址 (旅 館)
電 子 郵 件 信 箱
探親探病奔喪對象資 料
稱謂
姓 名
出生年月日
身分證號
現 住 地 址
電話及手機號碼
代 申 請
人 資 料
一、 照片請貼同式近三個月內二寸半身正面脫帽白色背影照片一張。
二、 照片背面請書寫姓名、出生日期。
代辦旅行社
註冊
編號
公司及負責人戳記